Оформляем акт по форме н-1 о несчастном случае на производстве (н-1пс)

Содержание документа

К основным сведениям, которые должны присутствовать в документе, относятся:

• дата происшествия;
• сведения о компании и ее руководителе;
• список назначенных членов комиссии;
• информация о сотруднике, который получил травму;
• подробные обстоятельства, при которых произошла данная ситуация;
• характеристика рабочего места;
• состояние пострадавшего в момент получение увечий, например, если сотрудник пьян, это обязательно фиксируется в документе;
• список свидетелей, которые лично присутствовали при несчастном случае, их показания;
• указание конкретных людей, которые, по мнению комиссии, являются виновными в случившемся;
• выводы специалистов.

Акт о несчастном случае по форме Н-1

Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию с целью выяснения всех обстоятельств, приведших к нанесению вреда здоровью работника. После происшествия, в соответствии с законодательством, необходимо создать комиссию, а она после изучения оформляет акт о несчастном случае, копии которого впоследствии вместе с уведомлениями отправляются в компетентные органы.

В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве

Следствием несчастного случая у пострадавшего работника может возникать производственная травма различной степени тяжести. Законодательство обязывает руководство компании-работодателя комиссионно провести расследование и оформить его результаты соответствующем актом, для которого предусмотрена специальная форма.

Если работнику нанесен серьезный вред здоровью или же несчастный случай закончился его смертью, то членами комиссии должны быть также и специалисты компетентных органов, при этом ее возглавлять и утверждать акт Н-1 будет сотрудник трудовой инспекции.

В легких случаях расследование проводится в трехдневный срок, в тяжелых на это отводится пятнадцать. При этом председатель созданной комиссии имеет право продлить еще на полмесяца.

Важно! Акт о несчастном случае оформляется в обязательном порядке, когда расследование подтвердит, что происшествие привело к производственной травме, в результате которой сотрудник компании стал временно нетрудоспособен или умер. Его можно не оформлять, только когда у пострадавшего не наступает потеря здоровья

Он издается в трех экземплярах, по одному для сторон трудовых отношений, а также для ФСС. Документ обобщает в себе всю информацию, собранную по итогам проводимого расследования, которая содержится в материалах работы комиссии.

Важность этого бланка заключается в том, что именно в нем делаются выводы по произошедшему несчастному случаю и определяются виновные.   Заявление на регистрацию ООО, форма Р11001

  Заявление на регистрацию ООО, форма Р11001

Акт о несчастном случае подписывают все члены комиссии (их должно быть минимально три человека) и утверждается руководителем хозяйствующего субъекта, а при тяжелых повреждениях представителем инспекции по труду.

Как правильно заполнить акт формы Н-1

Для фиксирования факта несчастного случая существует стандартный бланк – акт формы Н-1. В нем нужно максимально подробно раскрыть причины произошедшего события и установить виновных.

В верхнем правом углу документа предусмотрено место для утвердительной подписи директора. Она обязательно заверяется фирменной печатью (при наличии).

Акт должен обязательно иметь порядковый номер, под котором он будет регистрироваться в учетных книгах организации.

Весь документ разбит на пункты, заполнять которые нужно последовательно.

В п. 2 заносятся реквизиты организации или предпринимателя, где работал пострадавший, и на территории которой случилось данное проиcшествие. Также здесь же отмечается название структурного подразделения.

Если он являлся командированным лицом, то в п. 3 указываются название и реквизиты фактического нанимателя.

В п. 4 перечисляются должностные лица, которые входили в комиссию по расследованию происшествия.

В п. 5 указываются данные о пострадавшем — его Ф.И.О., дата рождения, профессия, стаж работы и т. д.

В п. 6 вносится информация о проведении инструктажей, обучения, стажировок и т. д. Обязательно указывается дата, когда это проводилось, и реквизиты протоколов.

П. 7 должен содержать описание места, где с работником произошел несчастный случай — размеры, типы стен и полов, освещение, вентиляция, оборудование и другие важные факторы.

В п. 8 подробно излагается каким образом произошло событие, положение и функционирование инструментов и механизмов, как действовало пострадавшее лицо и другие лица, находившиеся рядом.

  Как правильно написать заявление на отпуск

В него входят подпункты:

• пп. 8.1 — указывается вид несчастного случая;
• пп. 8.2 — выписка из медицинского заключения о видах полученных травм;
• пп. 8.3 — информация о наличии у пострадавшего алкогольного или наркотического опьянения;
• пп. 8.4. – личные данные очевидцев данного события.

В п. 9 записываются основные и сопутствующие причины, которые привели к возникновению несчастного случая. Сюда относятся нарушения техники безопасности, локальных актов, положений трудового законодательства и т. д.

В п. 10 нужно перечислить всех людей, которые оказались виновны в возникновении несчастного случая, а также какие положения и пункты они нарушили.

По окончании составления документа он подписывается председателем и членами созданной комиссии.

Порядок проведения расследования и составление документа

Для проведения расследования несчастного случая на производстве законодательно отведено определенное количество времени:

• 3 дня при случаях средней тяжести;
• 15 – 30 дней при случаях с тяжелым исходом;
• Месяц с момента заявления пострадавшего или его доверенного лица, если о случае не знало руководство.

На протяжении всего периода они:

• Опрашивают свидетелей;
• Получают разъяснения от пострадавшего, если это возможно;
• Опрашивают лица, ответственные за охрану труда;
• Делают выводы о степени причастности каждого лица к случившемуся в процентном соотношении;
• Собирают доказательства случая, выполняют схемы самого случая;
• Привлекают специалистов для проведения лабораторных исследований и экспертизы;
• Способствуют всеми необходимыми средствами и техническим обеспечением экспертам в выполнении задания.

По результатам всех мероприятий составляется акт с содержанием:

• О самом случае;
• Моменте его происшествия;
• Причинах и обстоятельствах, приведших к нему;
• Поименно указываются виновные лица.

К документу прилагаются все необходимые материалы:

• Выводы экспертов;
• Характеристики рабочего места;
• Наличие инструктажа;
• Выписка их журнала о проведении систематических разъяснительных работ по использованию инструментов и поведению на рабочем месте;
• Медицинские заключения и прочие необходимые материалы.

Бланк акта о несчастном случае.

Правила формирования акта о несчастном случае

Акт имеет установленную форму Н-1, она содержит 11 обязательных пунктов:

• Время и дата происшествия – необходимо точно указать, сколько времени прошло с начала рабочего дня;
• Наименование организации и все необходимые реквизиты;
• 3-й пункт заполняется в определенном случае – если работник работал временно на данном предприятии, к примеру, по договору субподряда, а на самом деле числится за другой организацией;
• Указать состав комиссии – привести ее полный перечень;
• Внести в акт необходимые данные о пострадавшем гражданине – ФИО, дата рождения, должность, место проживания;
• Указать на проведение инструктажа по технике безопасности именно с пострадавшим лицом – такие данные находятся в соответствующем журнале. Тут вы узнаете, как правильно заполнить журнал регистрации инструктажа по пожарной безопасности;
• Подробно описать место происшествия на основании составленного протокола его осмотра;
• Описать во всех подробностях само происшествие с приложением соответствующих материалов;

Важно: именно по этому пункту страховая организация будет принимать соответствующее решение о выплате компенсации и ее размере

• Указываются причины несчастного случая и лица, виновные в случившемся по мнению комиссии;
• Описываются мероприятия, проведенные и проводимые для устранения последствий происшествия.

Документ в итоге подписывается и утверждается.

Поэтапное формирование документа

В документе необходимо указать все нюансы дела:

• Заполняется акт поэтапно согласно проводимому расследованию;
• Шапка документа и данные о всех лицах вносятся сразу;
• Далее в ходе расследования в документ дополняются факты, связанные с происшествием, результаты исследований, выводы экспертов, информация от очевидцев;
• Выводы комиссии указываются в последнюю очередь на основании имеющейся в документе информации.

Кроме прочего при формировании документа необходимо особое внимание уделить пункту 8, который имеет подпункты и содержит ключевую информацию:

• Обстоятельства происшествия;
• Вид происшествия;
• Какого вида получены травмы;
• Состояние потерпевшего на момент травмирования;
• Свидетельские показания.

При этом следует помнить, что документ должен иметь подробную информацию о причинах и обстоятельствах и содержать данные относительно виновных лиц.

Образец заполнения акта о несчастном случае на производстве.

Порядок проведения расследования несчастного случая

Приступая к расследованию, комиссия выполняет различные действия, направленные на выявление всех подробностей обстоятельства. Стандартными действиями являются:

• опрос потерпевшего и возможных свидетелей;
• тщательный осмотр места происшествия;
• привлечение сторонних специалистов узкого профиля;
• сбор информации и документов, связанных с охраной труда.

Конечно, по усмотрению проверяющих могут выполняться и другие действия. Главное, чтобы они были направлены на качественное и достоверное расследование.

После того, как все процедуры были выполнены, члены проверяющей бригады приходят к единому выводу. Специалисты определяют, при каких обстоятельствах произошел инцидент, кто является виновным и какие травмы получил сотрудник, насколько виновен в случившемся именно пострадавший.

Все эти сведения вносятся в акт. Его форма выбирается в зависимости от того, кем работает пострадавший.

Мнение эксперта
Соколов Владимир Тимофеевич
Адвокат с 8-летним стажем. Специализируется в области семейного права. Имеет опыт в защите правовых интересов.

Так, стандартной формой, которая используется при получении производственной травмы, является Н-1. Однако в том случае, если травму получил профессиональный спортсмен, акт составляется по форме Н-1ПС.

Причем документ оформляется только в том случае, если это производственная травма получена на соревнованиях или тренировке.

(Видео: “Несчастный случай на производстве. Как взыскать компенсацию морального вреда”)

Основные правила заполнения акта

Как правило, документ составляется в трех экземплярах. Один отправляется в ФСС, один остается у работодателя и один выдается на руки сотруднику.

Бывает так, что дело дополнительно расследуют сторонние специалисты. В этом случае делается необходимое количество копий для каждой стороны.

Здесь должна присутствовать полная и достоверная информация о случившемся. Если травмы получены несколькими сотрудниками, в отношении каждого из них оформляется отдельный документ.

Что касается комиссии, в ее составе должно находиться минимум три человека. Это могут быть, как сотрудники организации, так и сторонние специалисты.

Зачастую состав проверяющей группы определяет сложность конкретного случая. Члены комиссии должны тщательно разобраться в случившемся.

Они определяют степень вины каждого сотрудника, выявляют обстоятельства, которые стали причиной возникновения опасной ситуации.

Одним из главных условий правильного оформления документа является проставление автографов всеми участниками проверяющей бригады. Причем живые подписи должны стоять на всех экземплярах.

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

Акт по форме Н-1 состоит из нескольких страниц. С их заполнением не должно возникнуть никаких сложностей, ведь под строчками имеются подсказки. Так, документ должен иметь «шапку», в которой содержится название компании, должность управленца, его паспортные данные, дата оформления.

Далее идет основная часть, состоящая из одиннадцати пунктов. Каждый из них необходимо заполнить предельно внимательно.

Вся вносимая информация должна соответствовать действительности. При каких-либо неточностях документ может быть признан недействительным.

Вследствие этого сотрудник, получивший травму, может несвоевременно получить назначенные ему социальные выплаты. В этом случае работник имеет право потребовать от работодателя компенсацию морального ущерба.

Мнение эксперта
Соколов Владимир Тимофеевич
Адвокат с 8-летним стажем. Специализируется в области семейного права. Имеет опыт в защите правовых интересов.

Кроме подробного описания несчастного случая и действий работников предприятия, комиссия должна сделать выводы. По сути, они и определяют степень виновности того или иного сотрудника.

На завершающем этапе проходит проставление подписей. Если члены комиссии пришли к единому мнению, документ подписывается. Бывают ситуации, когда мнения участников проверяющей группы расходятся. Они не могут прийти к общему выводу. Таким образом, специалист, который не согласен с общим мнением, должен указать весомые аргументы своего решения. Хотя такие ситуации бывают крайне редко. Обычно учитываются мнения каждого члена комиссии, что позволяет прийти к общему выводу. После того, как документ подпишут проверяющие, он передается директору предприятия, который также должен поставить здесь свой автограф.

Где скачать бланк и образец акта формы Н-1 и как поступить при его утере (утрате)?

Увидеть заполненный образец акта формы Н-1 можно на нашем сайте.

Скачать бланк акта формы Н-1 можно:

• на официальном сайте ФСС в разделе «Нормативно-правовые документы»;
• сайтах территориальных отделений соцстраха;
• в справочно-правовых системах.

В силу определенных обстоятельств (пожара, затопления и др.) документы расследования НС могут быть утрачены частично или полностью. Этот факт расценивается как отсутствие объективного подтверждения факта НС.

Если такое происшествие затронуло акт формы Н-1, необходимо предпринять определенные шаги по его восстановлению. Порядок действий описан в письме ФСС РФ от 28.06.2005 № 02-18/06-5771.

Прежде всего, требуется установить факт НС и надлежаще его квалифицировать.

Для осуществления вышеуказанных действий:

• проводится дополнительное расследование;
• по его результатам госинспектор труда выдает заключение и предписание об оформлении акта о НС.

При этом утраченный и восстановленный акт о НС не будут полностью идентичными в силу следующих обстоятельств:

• подписи членов комиссии заменяются записью о том, что акт оформлен на основании заключения проводившего расследование НС госинспектора труда;
• п. 8.2 акта заполняется информацией не только о характере полученных повреждений и пострадавшем органе, но и о последствиях для здоровья, наступивших на момент проведения дополнительного расследования.

Признать происшествие несчастным случаем можно только в суде, если в результате дополнительного расследования:

• факт НС не подтвержден;
• восстановить акт формы Н-1 невозможно.

Заполнение акта формы Н-1 осуществляется на заключительном этапе работы специальной комиссии по расследованию НС на производстве.

Отраженная в акте информация должна не только расшифровать обстоятельства и причины НС, но и позволить правильно определить суммы страхового возмещения (если случай страховой), а также детализировать меры по недопущению в дальнейшем повторения фактов производственного травматизма.

Узнавайте первыми о важных налоговых изменениях

Если в ходе выполнения производственных мероприятий пострадал работник, официально застрахованный или нет необходимо все происшествие оформить в надлежащем порядке для чего и требуется составление акта.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать,

Что обязаны сделать в организации при несчастном случае?

К несчастным случаям относят происходящие в компаниях из-за различных причин события, итогам которых сотрудником было получено повреждение здоровья или он погиб. При обнаружении подобного факта компания-наниматель обязана:

• По возможности облегчить состояние травмированного и при необходимости, отвезти его в медучреждение;
• Осуществить мероприятия по недопущению аварийных и опасных ситуаций;
• Обеспечить неизменность состояния места происшествия, а при невозможности сделать это, зафиксировать ее любыми доступными средствами;
• Сообщить о возникшей ситуации в контролирующие учреждения;
• Провести расследование всех обстоятельств случившегося события.

Изучением характера происшествия, причин его возникновения, а также выявлением виновных лиц занимается специально созданная работодателем комиссия. Ее возглавляет руководитель компании или уполномоченный им сотрудник.

«Процентная» квалификация степени вины пострадавшего

Важный аспект при заполнении акта ф. Н-1 — определение степени вины пострадавшего, если НС является страховым.

В ст. 229.2 ТК РФ об этом сказано следующее. Степень вины застрахованного (в %) устанавливается комиссией по расследованию:

при выявлении факта возникновения или увеличения вреда здоровью пострадавшего в результате его грубой неосторожности;
с учетом заключения профсоюза (в определенных случаях госинспектора труда, самостоятельно расследующего НС) или иного уполномоченного работниками органа.

Цель такой «процентной квалификации» вины пострадавшего — необходимость пересчета предназначенных для восстановления здоровья страховых выплат, если имела место грубая неосторожность со стороны пострадавшего

ВАЖНО! Сумма ежемесячных страховых выплат может быть снижена (но не более чем на 25%) в зависимости от степени вины застрахованного (ст. 14 закона «Об обязательном соцстраховании от НС на производстве» от 24.07.1998 № 125-ФЗ).. При этом необходимо учесть следующее:

При этом необходимо учесть следующее:

• для виновных в НС, но не пострадавших при этом процент не устанавливается и страховые выплаты не выплачиваются;
• в ситуации смерти пострадавшего выплаты не могут быть уменьшены;
• если вред здоровью возник вследствие умысла застрахованного, что подтверждено заключением правоохранительных органов, возмещение не выплачивается.

Таким образом, величина материального возмещения находится в прямой зависимости от решения комиссии по расследованию о степени вины пострадавшего. В связи с этим на членах комиссии лежит ответственная миссия по верной квалификации действий пострадавшего.

В частности им надлежит выяснить, были действия пострадавшего:

поспешностью;
личной неосторожностью;
неосмотрительностью;
пренебрежительным отношением к личной безопасности;
результатом усталости (утомленности);
несогласованными действиями;
неверной оценкой ситуации и др.

Вышеуказанные действия пострадавшего рассматриваются в совокупности с действиями работодателя. Комиссия обязана установить, сделал ли работодатель все от него зависящее для предотвращения НС, в том числе:

• проведено ли своевременное и качественное обучение пострадавшего безопасным приемам труда;
• был ли он обеспечен средствами индивидуальной защиты;
• созданы ли безопасные условия работы;
• исполнены ли надзорные функции по вопросам охраны труда со стороны ответственных лиц компании;
• в каком состоянии находятся средства безопасности (блокировка, ограждение и др.);
• соответствуют ли положения внутрифирменной инструкции по охране труда требованиям нормативных документов (ГОСТов, федеральных и отраслевых стандартов и др.) и т. д.

Только после качественного и всестороннего расследования в акте ф. Н-1 производится соответствующая «процентная» запись.

Инструкция по заполнению

Сколько актов составляется при групповом несчастном случае на производстве

В шапке должен расписаться и указать свою фамилию глава фирмы. Также наверху ставится печать. Если печати нет, необходима нотариально заверенная подпись человека, заверяющего документ. Акт должен сопровождаться соответствующим порядковым номером. Далее заполняют 11 пунктов бланка:

• дата с указанием числа, месяца, года и времени происшествия;
• данные о предприятии, на котором сотрудник получил травму. Наименование, код основного вида деятельности по общероссийскому классификатору, отрасль, юридический адрес и местонахождение фирмы. Также указывается ФИО главы компании;
• информация о сторонней организации, направившей сотрудника. Заниматься заполнением этого пункта требуется только тогда, когда пострадал работник другой фирмы;
• информация о лицах, занимавшихся расследованием – фамилии и инициалы, специальности и названия компаний, в которых они занимают должности. Число людей должно соответствовать представленному в приказе;
• данные из паспорта пострадавшего, профессиональный статус, должность. Также нужно вписать профессию, которую человек имел, когда получил травму. Отдельно вписывается общий и накопленный стаж в данной компании. Эти сведения можно проверить в трудовой книжке работника;
• сведения о проведении инструктажей и профподготовки в области охраны труда – информация берется из журналов, которые заполнял инструктор;
• данные о месте событий – описание вредных факторов из протокола, оборудования, при управлении которым человек получил увечье. Указываются сведения об условиях, в которых трудится персонал, и организации, проводившей данную оценку. Данные берутся из протокола осмотра места;

обстоятельства происшествия – события, предшествующие непредвиденной ситуации, действия лица, получившего увечье и других членов коллектива. Перечисляется характер повреждений, вид несчастного случая. Этот пункт будет рассматриваться для признания или непризнания действия страховки;
в подпункте 8,1 нужно указать точную причину травматизма, например, ДТП, утопление или поражение электричеством;
8,2 – степень повреждений, диагноз и его код по медицинской классификации

Графу заполняют согласно заключению медиков;
8,3 – важно указать, проводилась ли проверка на предмет приема алкоголя или наркотических веществ. Если она была, отмечают состояние человека и записывают, насколько он был пьян;
8,4 – перечисляют очевидцев произошедшего

Для каждого человека указывают номер опросного протокола. Если очевидцев нет, это важно записать. Тогда указывают только протоколы должностного лица и члена коллектива, получившего травму;
причины произошедшего, необходимо добавить ссылки на нарушенные нормы. Основные виды причин, выявляемых комиссией – организационные, психофизиологические, технические;
перечисляются должностные лица, нарушившие нормы охраны труда со ссылками на законодательные требования. Нарушителей определяют члены комиссии. При проведении расчетов степень виновности выражают процентами;
описываются способы устранения причин травматизма и сроки их введения.

Дополнительная информация! В нижней части ставят подписи лица, занимавшиеся расследованием. Также внизу указывают дату составления документа.

Пример акта

При заполнении можно воспользоваться представленным ниже образцом, который соответствует нормативам. В приводимом примере работник получил травму на строительной площадке по неосмотрительности. При переноске стройматериалов рабочий упал, так как зацепился ногой за преграду.

Кем и в какие сроки

Для того, чтобы провести расследование состоявшегося случая, определить его причины и виновных лиц, составляется комиссия. Она должна включать в себя не менее трех человек, в число которых могут входить представители надзорных органов, сами пострадавшие и т. д.

По результатам расследования комиссия оформляет акт, который подписывает каждый человек, кто входил в нее.

Если произошел легкий несчастный случай, в том числе и групповой, то срок его расследования составляет три дня. Именно этот срок отводится на рассмотрение обстоятельств и оформление документа.

Вам будет интересно:

Аванс по зарплате, как рассчитать его по новому в 2021 году

Важно! Если же произошло событие с тяжелыми последствиями, либо смертельным исходом, то время расследования составляет 15 дней. Кроме этого, в некоторых случаях разрешается продлить период еще на 15 дней — к примеру, для получения дополнительных сведений, проведения экспертиз и т.д

Результаты расследования и порядок их оформления

После проведения всех процедур члены комиссии должны прийти к определенным выводам относительно факторов возникновения инцидента, виновных в несчастном случае лиц. Установить, относится ли полученная сотрудником травма производственной или она носит бытовой характер, какова степень вины пострадавшего в произошедшем.

На основании собранных данных формируется акт расследования несчастного случая. Выбор его бланка зависит от степени ущерба и профпринадлежности пострадавших:

• Акт формы Н-1 составляется на каждого получившего производственную травму в результате чрезвычайного происшествия на производстве. Формируется в 3 экземплярах: для работника, для нанимателя и в ФСС;
• Акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1ПС) составляется только на спортсменов, при получении травм в ходе тренировок или на соревнованиях, также для спортсмена, его работодателя и ФСС;
• Акт о расследовании группового несчастного случая (форма 4) используется для отражения результатов расследования причинения ущерба здоровью группы сотрудников, в том числе со смертельным исходом. Он формируется вместе с актами формы Н-1 в 2 экземплярах, для работодателя и для прокуратуры. Скачать образец акта можно по этой ссылке.

Правила составления актов по итогам расследования

В акте указываются выводы комиссии по итогам проведенных ею процедур. Он обязательно должен включать определенные сведения (ч. 4 ст. 230 ТК РФ):

• Описание причин и условий возникновения неблагоприятного события;
• Перечень лиц допустивших нарушения правил безопасной работы, действия которых привели к инциденту;
• Степень вины пострадавших лиц, выраженную в процентах.

Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1

Основные реквизиты акта по форме Н-1 включают:

• Период, когда произошел инцидент;
• Сведения об организации, где была получена травма;
• Перечень участников комиссии, проводившей расследование;
• Данные о пострадавшем;
• Характеристику места и обстоятельств происшествия, факт опьянения пострадавшего алкоголем или наркотиками в момент инцидента;
• Перечень свидетелей происшествия;
• Указание на виновных в неблагоприятном событии лиц;
• Выводы по итогам расследования.

Скачать заполненный образец акта о несчастном случае на производствеСкачать пустой бланк акта о несчастном случае на производстве

Другие формы актов имеют практически схожий перечень реквизитов. На описываемых бланках проставляются росписи всех участников комиссии, задействованных в исследовании обстоятельств дела. Акты утверждаются руководителем компании и заверяются печатью.

Какой акт сформировать по непроизводственной травме?

Если комиссия в результате расследования определила, что несчастный случай, приведший к травме, носит непроизводственный характер она также должна оформить акт (ч. 8 ст. 230 ТК РФ). Его форма законодательно не установлена, так как в Постановлении Минтруда России от 24.10.2002 N 73 нет бланка для подобных целей.

В подобных обстоятельствах возможны следующие подходы:

• Формирование акта в свободном формате, путем добавления новых и использования имеющихся реквизитов в формах Н-1 и 4;
• Используется бланк акта по форме 4.

Документ составляется в 2 экземплярах для работника и предприятия, в нем расписываются все участники комиссии, также его визирует руководитель фирмы.